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参保职工猝死 保险公司拒赔

2010年10月29日08:31海峡都市报社韩影我要评论(0)
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  一天上班后不久,杨某雄便跌倒在单位的楼梯上,再也没能爬起来。

  杨某雄生前所在的单位,曾在安邦财产保险股份有限公司(以下简称“安邦保险公司”),给员工买了一份人身团体意外险。于是,家属向这家保险公司提出理赔要求,却遭到拒绝。无奈之下,他们将该公司福建分公司和泉州中心支公司一起告上了法庭。

  昨日,记者从丰泽法院获悉,此案历经8个月,终于在近日落下帷幕:被告之一的安邦保险公司福建分公司一审被判须向原告支付保险金16万元。

  【事件实录】

  在他生前,单位给包括他在内的184名员工买了一份“人身团体意外险”。在他死后,保险公司拒绝赔偿。

  曾买人身意外险

  猝死后索赔被拒

  杨某雄死亡时55岁,生前是南安市某单位的一名职工。

  去年12月14日下午,杨某雄刚到单位上班,就在二楼的楼梯处跌倒了。同事发现后,忙把他送入泉州市中医院抢救。但不幸的是,送医没多久,杨某雄的家属就从医生的手里接到一张写有“猝死”字样的诊断证明。悲痛之余,杨某雄的妻儿和77岁的老母亲,向保险公司提出理赔。由此,他们踏上了一条漫长的索赔之路。

  原来,去年7月15日,杨某雄所在单位的184名职工,与安邦保险公司泉州中心支公司签订了一份《团体人身意外伤害综合保险合同》,保险合同总金额为29440000元。双方约定,每个参保人的意外伤害保险死亡金额为16万元,保险期限为2009年7月16日至2010年7月15日。死者杨某雄是此次参保人之一。

  然而,接到家属的理赔要求后,保险公司却列出了种种理由拒赔。无奈之下,孤儿寡母一行四人,将安邦保险公司泉州中心支公司和福建分公司一并告上法庭。

  【庭审焦点】

  今年2月4日,丰泽法院受理了该案。保险公司的拒赔理由,成了本案审理的焦点。

  ●焦点一:参保人没有提交书面同意文件,合同是否具有法律效力?

  法庭上,保险公司列出的第一个理由是:以死亡为给付条件的保险合同,必须得有被保险人的书面认可,而杨某雄生前并没有提交过相关材料。但蹊跷的是,法院对杨某雄生前所在单位的4名参保职工进行调查后发现,在此次团体人身意外保险的投保过程中,184名参保人均没有提交书面同意文件,他们甚至都不知道需要提交书面文件“这回事”。保险公司的理由一旦成立,便意味着,184名职工此次参保都是没有法律效力的。

  但法院认为,保险法上的最大诚信原则,衍生了保险人的说明与告知义务。投保前,保险公司有责任将投保程序告知参保人。而在此案中,保险公司没有履行提示告知和审核的义务,具有重大过错。由此,保险公司的第一个拒赔理由被驳回。

  ●焦点二:死因无法查明,保险公司是否应该承担保险责任?

  双方在合同中约定,人身意外伤害保险是外来的、突发的、非疾病的。庭审中,保险公司一度称杨某雄的死亡是心梗所致,与合同约定不符,但保险公司却始终没有拿出相应的证据。而在泉州市中医院开出的诊断证明中,只标注杨某雄“猝死”,并无“心梗”字样。杨某雄究竟是跌倒摔伤导致死亡,还是由于自身疾病造成了跌倒身亡,至今还是个谜。法院曾到医院进行调查,但相关医生表示,当日杨某雄被送到医院时已死亡,当时没有做尸检,死因尚不明确。但尽管如此,法院依然判决,保险公司应该承担保险责任。

  因为,法院在调查中发现,杨某雄死后,其家属及同事均及时与保险公司联系,履行了及时通知的义务。而保险公司虽然到杨某雄的单位进行询问调查,却没有要求和指导其家属进行尸检,也没有就死因调查采取必要措施,因而存在过错。

  ●焦点三:保险金到底由谁赔付?

  虽然已经确认了赔偿责任,但案情并没有就此结束。

  安邦保险公司泉州中心支公司认为,家属起诉主体有误,杨某雄是向福建分公司投保,而非泉州中心支公司,本案应在福州审理,并由福建分公司承担保险责任。原来,在双方签订的《团体人身意外伤害综合保险合同》上,加盖的是福建分公司的保单专用章。约定中,保险单又是保险合同的唯一载体,法院由此确定,福建分公司为赔付主体。

  最终,法院判处福建分公司给付杨某雄家属保险金16万元,并驳回原告对泉州中心支公司的诉讼请求。

  【各方说法】

  投保人和保险公司在签订团体意外保险时,以及参保人在理赔的过程中应该注意哪些问题?纠纷发生后,双方究竟要如何进行维权呢?昨日,就上述问题,记者邀请相关律师及保险行业业界人士进行了分析。

  律师:

  保险公司的

  工作程序有待规范

  福建尚民律师事务所副主任律师卓光勇称,本案中,保险公司提出的拒赔理由都非常薄弱。他认为,保险公司主张的“保险清单没有被保险人的书面签字,所以合同无效”,这种说法根本站不住脚。“《保险法》上相关条款的原意是,以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人同意并认可保险金额的合同无效。”卓律师认为,这里的“同意”和“认可”不仅仅局限于书面签字。同时,在死因的举证方面,正如法院所说,保险公司也存在过错。

  卓律师说,目前保险合同纠纷比较常见,但保险公司败诉的情况居多,“因为保险公司的工作做得往往不到家,程序还有待进一步规范”。

  业内人士:

  事前准备充分

  可减少纠纷

  “在保险合同中,保险公司比较强势。而法院在处理这样的纠纷时,往往持对顾客有益的原则。”对法院的判决,泉州某保险公司销售企划部的主任黄小姐表示“认可”。她认为,在此次纠纷中,安邦保险公司败诉最主要的原因,还是前期的工作做得不充分,除没有尽到告知义务外,在家属理赔过程中,安邦保险公司的工作人员没有及时尸检,以至于庭审时对死因无法举证,最终败诉。

(海峡都市报社)

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